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FICHE DE CONVENTION DE STAGE

Nom:

Prénoms :

Lieu et Date de Naissance :

 Nationalite :

 Profession :  

 Sexe:

 Adresse complete : 

Je demande a faire le stage dans le domaine suivant:                                        

Ce stage va se derouler:                                        a Lomé.

La durée de ce stage : 
      
                     Signature du volontaire:


Responsable des stagiaires:
 
 Mr. EZA Kodjo Roger

Agoè Logopé Lome - Togo 
BP: 7070 Tel : (00228) 850 31 21 - 38- 43 / 951 26 66 

E-mail: msftogo@hotmail.fr